Dinamik Nöromusküler Stabilizasyon (DNS), gelişimsel kinezyoloji prensiplerine dayanan bir yaklaşımdır, yani olgunlaşan insan lokomotor sistemine dayanır. Bu yaklaşım, belirli türde ağrı ve fonksiyon bozukluğuna sahip insanları, nöromotor programlamada kusurları olduğunu düşünerek değerlendirir. Ayrıca spor ve mesleki performans alanlarında da uygulanabilir. DNS, Çek Cumhuriyeti’nde Profesör Pavel Kolar tarafından geliştirilmiştir ve bu süreçte üç diğer önde gelen Çek profesörün etkisi olmuştur. Avrupa’nın birçok bölgesinde klinik merkezlerinde yaygın olarak uygulanmaktadır, ancak Türkiye’de büyük ölçüde bilinmemektedir, bu nedenle “popüler olmayan” bir etiket taşır. Daha geleneksel yapısal biyomedikal yaklaşımla karşılaştırıldığında fonksiyonel bir yaklaşımdır. Hasta, evde yapması için verilen egzersizleri uygulayarak, fizyoterapistin rehberliğinde aktif bir terapi sağlar.
Fonksiyonel Rehabilitasyon Prensipleri
1. Diyafram solunumunu ve fonksiyonunu yeniden sağlamak
2. Dinamik omurga stabilitesini geri kazanmak
3. Skapula (omuz kanadı) stabilitesini yeniden sağlamak
4. Boyunun üst torasik uzantısını (T4), boyunun derin fleksör ve ekstensörlaeri kullanarak yeniden sağlamak
5. Alt ekstremite fonksiyonel stabilitesini ve iliopsoas fonksiyonunu geri kazanmak
6. Sıkı postüral/tonik kasları gevşetmek, zayıf fazik kaslarını kuvvetlendirmek
Gelişimsel Kinezyoloji
Ontogenez, doğum sonrası motor fonksiyonların gelişimini ifade eden bir terimdir. İnsanlar ilk doğduklarında nörolojik ve lokomotor sistemler, özellikle diğer memelilere kıyasla, olgunlaşmamıştır. Merkezi sinir sistemi olgunlaştıkça, postüral temeller giderek oluşturulur ve belirli gelişimsel kilometre taşlarında belirli motor desenler oluşur. Bu motor desenlerin gelişimi çevresel olarak öğrenilen değil, genetik olarak programlanmıştır. Doğum sonrası merkezi sinir sistemi olgunlaşmasının üç seviyesi vardır ve buna karşılık gelen üç seviyede duyusal-motor kontrol bulunur.
Yenidoğan dönemi ve ilk birkaç haftada omurilik ve beyin sapı kontrol sistemleri baskındır. Denge ve postüral fonksiyon yoktur; fonksiyonel ve yapısal olarak olgunlaşmamış bir durum söz konusudur. Derin omurga stabilizasyon yapılarının sinerjisi ve koordinasyonu yoktur ve pelvis ile gövde boyunca sabit bir nokta oluşturamaz. Aşırı asimetri vardır, yani baş bir yöne dönerse tüm vücut hareket eder. Derin stabilizasyon eksikliği durumunda, pelvik tilt, kaburgaların genişlemesi ve omuz kuşağının yukarı ve öne hareket etmesi görülür. Moro ve emme refleksi gibi ilkel refleksler pozitiftir.
Üç aydan başlayarak yaklaşık 18 aya kadar olan dönemde, subkortikal bölgenin entegrasyonu görülür; postüral temellerin oluşturulması ve sinerji, koordinasyon ve zamanlamanın gelişimi gerçekleşir. Gövde ve pelvis boyunca sabit stabilizasyon noktalarının gelişimi vardır. Bu sabit noktalar sayesinde daha büyük kas grupları bu noktalardan hareket edebilir ve izole hareketlere izin verilir, böylece asimetri azalır. Derin stabilizasyon sisteminin sinerjisi ve koordinasyonu artar, bu da çocuğun daha yüksek ve istikrarsız pozisyonlara ulaşmasına olanak tanır; yüz üstü ve sırt üstü pozisyonlarda (sagittal düzlemde stabilizasyon), yuvarlanma, emekleme, diz üstü durma, çömelme ve nihayet yürüme. Bakışları sabitleme ve somatosensoriyel girdi de gelişir, bu da çevreden gelen artan girdiye izin verir. Bu dönemde ilkel refleksler baskılanır.
2-6 yaşları arasında ve sonrasında merkezi sinir sisteminde kortikal sistemin entegrasyonunu görürüz. Seçici hareketle motor öğrenme, ince motor beceriler, çeviklik ve motor beceri gelişir.
İdeal bir postürün ne olduğu konusunda farklı görüşler vardır. Vücut şekillerindeki farklılıklara rağmen, her insanın merkezi sinir sistemi vardır ve gelişimsel kilometre taşlarından geçmiştir. Ontogenez, genetik olarak belirlenmiş ideal postürü açıklar ve sağlıklı merkezi sinir sistemi gelişimi sayesinde otomatikleşir. Örneğin, 12 aylık bir bebeğin çömelme pozisyonu, ağırlık kaldıran bir sporcu tarafından yapılan ağırlık kaldırma hareketindeki lokomotor programıyla aynıdır.
Omurganın Entegre Stabilizasyon Sistemi
Omurganın entegre stabilizasyon sistemi, derin stabilizasyon kaslarının diğer daha büyük kas gruplarıyla entegrasyonunu ifade eder. Derin stabilizasyon sistemi, diyafram, pelvik taban, tüm karın duvarı, multifidus ve derin boyun fleksörlerinin bir kombinasyonudur. Bu sistemdeki sinerji, koordinasyon ve zamanlama olduğunda, herhangi bir amaçlı hareketten önce diyafram ilk önce iner. Derin stabilizasyon kasları sonucunda artan karın içi basınca yanıt verir, sabit bir nokta oluşturur ve rektus femoris gibi daha büyük kas grupları bu sabit noktadan çalışabilir. Bu bir “ileri besleme mekanizmasıdır.”
Derin stabilizasyon sisteminin lideri diyaframdır. Diyaframın üç fonksiyonu vardır: solunum, stabilizasyon ve gastroözofageal sfinkter görevi. Transversus abdominis ile anatomik olarak bağlantılıdır. Pelvik taban, karın duvarı, iliopsoas ve multifidus ile birlikte çalışır. Diyafram ve pelvik taban, hem solunum hem de postural fonksiyonda ortak olarak çalışır ve aynı zamanda ikisi de bir sfinkter görevine sahiptir. İkisi de bir fonksiyonel birim olarak koordinasyon içinde çalışmalıdır.
Bu, korselemekten farklıdır. Korseleme, karın duvarını dıştan içe doğru konsantrik aktivasyon oluşturur, örneğin darbeye hazırlanırken olduğu gibi. Stabilizasyon, bunun aksine, karın içi basıncının artmasıyla içten dışa doğru stabilizasyon anlamına gelir ve farklı hareketleri ve yüklemeleri güvenli bir şekilde yönetmeye yardımcı olabilir, aynı zamanda solunum ve stabilizasyonun koordinasyonuna yardımcı olur. Dinamik stabilizasyon, statik stabilizasyonun aksine, hareket ve yükleme değişiklikleriyle intra-abdominal basıncını koruma şansı tanır.
Postural görev, herhangi bir hareketi takip eder ve izler; bu nedenle “dinamik nöromusküler stabilizasyon” adını taşır. Hareket sırasında gövdenin, omurganın ve pelvisin pozisyonunu sağlar. Alt kortikal düzeyde kontrol edilir ve etkili amaçlı hareket için önceden beyin aktivitesi sağlar. Derin stabilizasyon sisteminin postüral görevi optimal değilse, hareket yine de gerçekleştirilebilir, ancak performansı sınırlayabilir, kinetik zincirin pasif yapılarını aşırı yükleyebilir ve yaralanma riskini artırabilir.
Eklemlerin Merkezlenmesi
DNS terminolojisine göre, nötr eklemler pozisyonları, “fonksiyonel eklemlerin merkezlenmesi” olarak adlandırılan önemli bir kavramdır. Bu, derin stabilizasyon sisteminin optimal fonksiyonu ile elde edilir. Fonksiyonel eklemlerin merkezlenmesi birkaç avantaja sahiptir. En etkili mekanik avantajla en etkili şekilde yüklenmeyi sağlar. En büyük interosseöz teması sağlar ve eklem üzerindeki yükün en iyi şekilde aktarılmasına izin verir. Aynı zamanda agonist ve antagonist kaslar arasında ideal bir denge sağlar, maksimum kas çekilmesine izin verir ve pasif yapıların korunmasını sağlar.
Değerlendirme ve Tedavi Yaklaşımları
DNS yaklaşımı, derin stabilizasyon sistemindeki etkinlikleri değerlendirmeye ve eğitmeye odaklanır. Önceden programlanmış genetik lokomotor programın kolaylaştırılmasını ve yeniden entegrasyonunu amaçlar ve gelişimsel kilometre taşlarının pozisyonlarını kullanır. Yetişkinlik döneminde lokomotor program, postüral alışkanlık, tekrarlayan hareketler, geçmiş yaralanmalar ve patolojik merkezi sinir sistemi olgunlaşması yoluyla bozulabilir. Ancak bozulma olsa bile, kolaylaştırma potansiyeli hala mevcuttur.
İdeal core stabilizasyonu, 3 aylık bir bebeğin kas koordinasyonuna karşılık gelir ve bebek sırt üstünde kalçaları fleksiyon pozisyonundadır. Eğitim talimatları, nötr (kaudal) göğüs pozisyonunu koruma, diyafram ve pelvik tabanın koordinasyonu, karın duvarının silindirik aktivasyonu, nötr boyun pozisyonunu koruma, lomber omurga lordozundan kaçınma, nötr kalça pozisyonunu aktif olarak koruma ve hastanın nefesini kasık bölgesine ve karın duvarının yan dorsal bölgelerine yönlendirme gibi unsurları içerir.
Fizyoterapist, doğru derin stabilizasyon sistemi aktivitesini kolaylaştırmak için manuel terapi, sözel yönlendirmeler ve özel DNS aktif egzersizler gibi farklı yöntemler kullanabilir. Egzersizler, gelişimsel kinezyolojiye dayanır. Kasları fizyolojik fonksiyon sırasında eğitme imkanı sağlar. Alt kortikal düzeyde ideal stabilizasyon fonksiyonunu otomatik olarak aktive eder.
